autorisation parentale de sortie à Métabief

lucperret 9 mai 2013 0

AUTORISATION DE SORTIE PEDAGOGIQUE à Métabief

1 ) Autorisation familiale :

 

Je soussigné :

Demeurant :

Tel fixe :                              Tel portable du  parent pouvant être joint pendant la sortie :

Père, mère, tuteur (1) déclare autoriser mon enfant :

Nom :                                     Prénom :                                             classe :

Date de naissance :                            Qualité : demi-pensionnaire     externe (1)

A  participer  au séjour à Métabief

Moyen de transport utilisé : autobus .

Départ : lundi 10 juin 2013 à 8 h 30 devant le collège de Longvic

 Retour : vendredi 14 juin 2013 vers 16 h 30  – collège Longvic

2 ) Assurance :

Je certifie que mon fils, ma fille, conformément aux instructions ministérielles relatives aux activités éducatives (C.M. du 20/11/63), est bien garantie en assurance individuelle contre les accidents qui pourraient lui survenir, et en responsabilité civile contre les accidents qu’il (elle) pourrait causer à des tiers au cours de cette sortie.

3 ) Soins médicaux :

J’autorise      Je n’autorise pas (1)

Les accompagnateurs à faire donner tous les soins ou pratiquer toute intervention chirurgicale en cas de nécessité constatée par un médecin.

4 ) Engagement financier :

Je m’engage à régler la somme de 220 € en deux  versements de :

o   110 € en liquide ou par chèque à l’ordre de l’association sportive avant le mardi 14 mai 2013.

o   Le deuxième montant dépendra de l’argent récolté par les actions suivantes : de tickets de tombola  et/ou de la participation à l’action d’ensachage au magasin SUPER U de Sennecey les dijon par votre enfant et sera réglé avant le départ, soit le vendredi 7 juin au plus tard.( exemple : 110 € – une grille de tombola vendue soit un restant à payer de 63 €.

 ( 1 ) Rayer la ou les mention ( s ) inutile ( s )

La responsabilité des professeurs s’exerce exclusivement entre l’heure de départ et l’heure de retour.

Fait à                                   , le       /       /        .

Signature du responsable de l’élève :

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