fiche de liason de l’élève – ski

lucperret 8 octobre 2012 0

Fiche de liaison de l’élève: .

Monsieur, Madame: ………………………………………………………………..

Votre enfant, en classe de 5ème ……. va partir en voyage scolaire, nous avons besoin de quelques renseignements le concernant.

Si votre enfant présente un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d’informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter, nous vous prions de joindre l’infirmière de l’éducation nationale, avant son départ, qui constituera un dossier confidentiel qui sera remis aux adultes accompagnant et en cas de besoin, transmis aux personnels de santé qui prendront en charge votre enfant durant ce voyage. (Demander carte européenne à la CPAM pour voyage a l’étranger).

Vaccinations: (Article L. 3111-1 code de santé publique, Article L3111-3)

Vaccinations obligatoires(*) date du dernier rappel : ………………..

(*) DT polio ou tétracoq ou Pentavax ou revaxis ou repevax ou infanrix

Si le mineur n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre- indication.

Renseignements sur la santé de votre enfant mineur:

Votre enfant a t-il une maladie qui fait l’objet d’un projet d’accueil individualisé (PAl) ou d’un protocole d’urgence.

(exemple: asthme, allergie … ) OUI   –     NON (entourer la bonne réponse)

Doit-il prendre des médicaments :  oui   –     non

Si OUI, joindre :

• ordonnance récente du traitement

• autorisation signée (à demander à l’infirmière de l’établissement scolaire ou il est scolarisé), et

• boites de médicaments, marquées au nom de l’enfant, dans leur emballage d’origine, avec la notice.

Attention aucun médicament ne pourra être pris ou donné sans ces documents.

Mon enfant gère seul son traitement :  OUI    –    NON

Recommandations utiles des parents:

Votre enfant porte des lunettes :  oui    –    non

un appareil dentaire :   oui   –    non

A t-il des difficultés d’endormissement:  OUI   –    NON

des problèmes auditif : oui  –    non

Autres problèmes (voir personnel infirmier de l’Education nationale) : ………………………………………………………………………………………

Responsables du mineur:

Père ou Tuteur

Nom: …………………………………………….

Prénom  : ……………………………………….

tel  Domicile : ………………………………. .

tel travail : ……………………………………. .

tel portable :………………………………………… .

Adresse : ……………………………………………….. .

Mère ou Tutrice

Nom : ………………………………………………. .

Prénom : ………………………………………….. .

tel  Domicile : ……………………………………. .

tel travail : ………………………………………….. .

tel portable : ……………………………………………

Adresse : ……………………………………………………. .

Nom et téléphone du médecin traitant de votre enfant : 

Numéro de sécurité sociale: (dont dépend l’enfant) :  ……………

Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.

J’autorise le responsable du voyage à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de ce mineur.

Date……………………………….. Signatures des responsables légaux

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