Fiche de renseignement pour Métabief 2013

lucperret 9 mai 2013 0

 

 Fiche de renseignements pour Métabief 2013

 

 

Elèves de l’association sportive

Nom : …………………………………………………

Prénom : ………………………………………………

 

 

Adresse : ………………………………………………

…………………………………………………………

N°d’assuré social (joindre copie S.S.)

…………………………………………………………

N° de mutuelle complémentaire (joindre copie carte)

 

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Attentions et soins

(prise de médicaments  particuliers)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       Je déclare que ma fille, mon fils est à jour au niveau de ses vaccinations.

 

 

       Je déclare avoir pris connaissances des conditions de séjour et de son déroulement.

       J’autorise le responsable du séjour, après consultation du praticien, à faire donner tous les soins médicaux que nécessiterait l’état de santé du participant dont son hospitalisation voire une intervention chirurgicale

certifié exact, à …………………………………………..

Le ……………………………………………….

signature 

 

 

 

 

 

 

Responsable légal

  

 

Nom : ……………………………………….

Prénom : …………………………………………..

Adresse : ………………………………………….

…………………………………………………………..

tel domicile : …………………………………………….

tel bureau ou portable : ………………………..

personne à contacter en cas d’urgence

Nom : ………………………………………………….

Prénom : ……………………………………………………….

tel : ………….…  …ou………………………

 

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Informations pratiques :

 

Adresse du chalet :

 Chalet des Campènes

64, rue de l’étoile

25.370 Longevilles Mont d’Or

Tel : 03.81.49.90.26 (aux heures des repas : 12 h – 13 h et 19 h – 20 h )

En cas d’urgence, n° de portable de Monsieur Perret : 06.19.79.18.21

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