fiche d’urgence – séjour au ski – Longvic

lucperret 4 octobre 2012 0

COLLEGE R.DORGELES

 

                 EN CAS DE NECESSITE OU D’URGENCE (document n°2)

 

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (e)…………………………………………………père, mère, responsable légal (1)

De l’élève………………………………………………………………

Autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur, à prendre toute mesure jugée nécessaire en cas d’urgence.

Fait à ……………………………………………, le …………………………………………………

                                                                                                              SIGNATURE :

(1)     Rayer la mention inutile

                                     

Sachant que tout acte médical ou traitement serait pratiqué avec le consentement de la personne responsable, vous voudrez bien rappeler ici vos coordonnées et celles d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement en cas de difficulté pour vous joindre :

 

 

Père

Mère

Autre responsable

N° de Tél. personnel

 

 

 

N° de Tél. sur le lieu de travail

 

 

 

 

 

Coordonnées d’une personne susceptible de vous avertir si besoin :

 

NOM :……………………………………………………………..Prénom :……………………………………………

 

Lien de parenté :…………………………………………………………………………………

 

N° de Tél. personnel :………………………………………………………………………….

 

N° de Tél. sur le lieu de travail :……………………………………………………………

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Indications particulières portées à la connaissance de l’équipe d’encadrement (allergies – traitements en cours – précautions particulières à prendre …)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N° de Sécurité Sociale :…………………………………………………………….

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